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Fiche santé

Informations strictement confidentielles

Sexe
Femme
Homme
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Questions en lien avec votre santé

Cancer, hémophilie
Allergies (Produits alimentaires)
Maladies contagieuses
Fatigue, stress, anxiété, dépression, insomnie
Conditions cardiaque (stimulateur)
Conditions circulatoires (hyper/hypotension, phlébite, thrombose, accident vasculaire Cérébrale (AVC)
Conditions digestives (ballonnement, constipation)
Problème de peau (eczéma, psoriasis, verrues, pied d’athlète)
Arthrose cervicale, ostéoporose, arthrose
Diabète, hypoglycémie
Troubles neurologiques (migraine, épilepsie, paralysie)
Troubles respiratoires (asthme, bronchite, grippe)
Trouble hormonal (hyper/hypothyroïdie)
Prenez-vous des médicaments ?
Avez-vous subi récemment une chirurgie, fracture, blessure ou accident?
Êtes-vous enceinte?

Ces informations sont confidentielles et ne peuvent pas être divulguées sans votre consentement.

Je certifie que les informations ci-dessus sont exactes et complètes
Oui
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